asuhan keperawatan intra natal care

1.      PENGERTIAN INTRAPARTUM

Intrapartal / Persalinan adalah suatu proses pengeuaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar.

Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partopgraf normal dan lahir secara spontan.

2.      SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan :

A.    Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus

1)      Rasio Estrogen Terhadap Progesteron

Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen cenderung  meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan.

Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara progresif  makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.

2)      Pengaruh oksitosin pada uterus

Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :

a)      Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena itu meningkatkan   responnya terhadap dosis oksitosin yang  diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.

b)      Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan.

c)      Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.

3)      Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus

Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

B.     Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus

1)      Regangan otot-otot uterus

Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.

2)      Regangan atau iritasi serviks

Regangan atau iritasi saraf  pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.

3.      TANDA-TANDA PERSALINAN

A.    Kala I

Tanda dan gejala :

His sudah Adekuat

Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm

Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah

His dianggap Adekuat bila :

·         His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 40 detik

·         Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari

·         Serviks membuka.

Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

1)      Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2)      Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :

a)      Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

b)      Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c)      Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )

Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.

B.     Kala II

Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janin

Tanda dan gejala :

Ibu ingin meneran

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

Kepala telah turun didasar panggul

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan  rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan multipara 15-30 menit.

C.     Kala III

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

Tanda dan gejala :

1)      Bentuk uterus dan TFU

Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.

Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.

2)      Tali pusat memanjang

Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.

3)      Semburan darah tiba – tiba

Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.

D.    Kala IV

Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam.  Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

INTRA NATAL CARE

A.    KALA I

1.      PENGKAJIAN KALA I

Integritas Ego.

Dapat senang atau cemas

Nyeri/Ketidanyamanan

Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

Keamanan

Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus ( tergantung posisi janin )

Seksualitas

Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari  plak lendir

Prioritas keperawatan

1.      Meningkatkan emosi dan fisik klien / pasangan terhadap persalinan.

2.      Meningkatkan kemajuan persalinan

3.      Mendukung kemampuan koping klien / pasangan

4.      Mencegah komplikasi maternal / bayi.

Secara Khusus :

1.      Memeriksa tanda t-tanda vital.

2.      Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk yang mengambarkan kontraksi uterus :

-          Frekwensi

-          Internal

-          Intensitas

-          Durasi

-          Tonus istirat

3.      Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

4.       Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

5.      Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin.

6.      Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.

Tes diagnostik dan laboratorium

-    Spesimen urin dan tes darah.

-    Ruptur membran.

-    Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Fase Laten

1)      Nyeri  b/d  intensitas  kontraksi.

Tujuan :  Klien  mampu  beradaptasi dengan nyeri.

Intervensi

Rasional

1.      Menggunakan tehnik pernapasan 2.      Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gatekontrol       terhadap nyeri) 3.      Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah. 4.      Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memmang harus ada un tuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi

·         Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen. ·         Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri ·         Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan . ·         Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu

2)      Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan :  Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi

Rasional

1.      Perkenalkan diri pada klien  dan berikan suport 2.      Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal 3.      Orientasikan klien ke lingkungan     ( tempat persalinan )

·         Memperkenalkan diri merupakan salah satu  pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran . ·         Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran     perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang ·         Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut

b.      Fase aktif

1)      Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat

Intervensi	Rasional
1.      Pertahankan kalori dan elekrolit 2.      Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah 3.      Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)	·         Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi ·         Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi ·         Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit

2)      Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

Intervensi	Rasional
1.      Catat tentang jumlah dan waktu berkemih 2.      Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam 3.      Kolaborasi pemasangfan kateter	·         Frekuensi lebih sering selama proses persalinan ·         Kandung klemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis. ·         Membentu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

3)      Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi

Intervensi	Rasional
1.      Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan 2.      Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan	·         Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami ·         Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang

4)      Koping tidak efektif  b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif

Intervensi	Rasional
1.      Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan 2.      Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi  dalam mengontrol dengan berkomunikasi 3.      Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril	·         Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi ·         Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan ·         Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting

5)      Gangguan persepsi sensori

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya

Intervensi	Rasional
1.      Lakukan pendekatan pada klien 2.      Bantu klien dakam pengenalan lingkungan 3.      Jelaskan semua prosedur proses persalinan	·         Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien ·         Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan nmengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan ·         Klien dapat vmengerti dan memahami tentang proses persalinan

6)      Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan

Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan

Intervensi

Rasional

1.      Lakukan teknik effluerage 2.      Anjurkan ambulasi dan posisi yang nyaman 3.      Anjurkan klien untuk beristirahat 4.      Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri 5.       Berikan support dalam melakukan perawatan diri

·         Menuingkatkan relaksasi dan kenyamanan  ·         Ambulasi dan posisi yang nyaman merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan ·         Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat ·         Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampudalam membantu  merawat istrinya ·         Support yang dibverikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya

B.     KALA II

1. PENGKAJIAN KALA II

a.       Tanda yang menyertai kala II

Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva

b.      Melakukan monitoring terhadap :

His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

c.       Durasi kala II → kemajuan pada kala II :

Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a)      Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum

Tujuan    : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman

Intervensi

Rasional

1.      Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri 2.      Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong 3.      Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering 4.      Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin 5.      Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting 6.      Anjurekanteknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung 7.      Lakukan nasase ( eufflerage/ deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting ) 8.      Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh

·         Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin ·         Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangio tekanan sehingga sirkulasi lancar ·         Meningkatkan rasa nyaman ibu ·         Ibu merasa segar dan nyaman ·         Ibu mengerti dan kooperatif ·         Nafas dalam untuk mengisi paru-paru ·         Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral ·         Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat mengfhambat sirkulasi kejaringan menimbulkan nyeri

b)      Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :

-          Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif

-          Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan

-          Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal

Intervensi	Rasional
1.      Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan 2.      Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan	·         Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja ·         Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

c)      Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong

Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin

Intervensi

Rasional

1.      Bantu ibu  bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. 2.      Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah 3.      Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi 4.      Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks 5.      Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong akan mulai memimpin persalinan 6.      Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan  steril 7.      Jika ada dorongan untuk mengedan  bantulah persalinan dengan : ·         Melahirkan kepala ·         Periksa lilitan tali pusat pada leher ·         Melahirkan bahu depan dan belakang ·         Melahirkan badan bayi ·         Men jepit tali pusat dengan 2 klem  dan gunting diantara kedua klem tersebut ·         Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu ·         Melakukan palpasi abdomen  untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain ·         Injeksi oksitoksin

·          Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan. ·         Untuk mengetahui keadaan umum ibu ·         Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal ·         Ibu tenang dan tetap koopretif ·         Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan ·         Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme

C.    KALA III

1.      PENGKAJIAN KALA III

a)      Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:

1)      Adanya kontraksi yang kuat

2)      Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga  plasenta bergerak kebagian bawah

3)      Keluarnya  darah hitam dari introuterus

4)      Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat  plasenta  akan keluar.

5)      Penuhnya vagina  (plasenta  diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)

b)      Status Fisik mental

Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:

§  Suhu, nadi, dan pernafasan

§  Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah

c)      Tanda-tanda masalah potensial

Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan

DIAGNOSA PERAWATAN

1.  Koping individu tidak  efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi   neonatus  dan kurang pengalaman merasakan tahap ketigha persalinan

Tujuan :

Pasien berpartisipasi secara aktif  dalam pengeluaran plasenta

INTERVENSI	RASIONAL
J   Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan J   Pertahankan posisi ibu J   Tanyakan pada ibu jika ia ingin  mengeluarkan plasenta dengan cara khusus	J   Untuk mendapatkan kerja sama J   Untuk memuhkan lahirnya plasenta J   Mengikuti kebiasan budaya tertentu

2.      Kelelahan   b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

Tujuan : energi ibu pulih kembali

INTERVENSI	RASIONAL
J   Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu  untuk istirahat dan tidur J   Observasik tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya	J   Untuk memastikan  bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir J   Untuk memastikan pemulihan energi

3.      Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan

        Tujuan : keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

NTERVENSI	RASIUONAL
J   Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan J   Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter J   Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta J   Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter	J   Untuk menilai status hidrasi. J   Untuk mempertahankan hidrasi J   Untuk memastikan  kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah  lebih lanjut J   Untuk membantu kontraksi uterus

KALA IV

 Pemeriksaan  pada kala IV

1. Tanda tanada vital

Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.

Pada kala IV observasi  vital sing sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan  seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama  1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.

3. Kandung kemih

    Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang  akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.

4. Lochia

   Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah  bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.

5.  Perineum

Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.

6.  Temperatur

Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.

7    Kenyamanan

Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

            Tanda-tanda potensial masalah

Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi

 DIAGNOSA . KEPERAWATAN

1.  Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah       melahirkan

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang

INTERVENSI	RASIONAL
J   Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus J   Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus J   Kaji distansia kandung kemih	J   Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign          dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post partum J   Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas J   Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus Masase fundus uterus  merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

2.      Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan

Tujuan :  Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang

INTERVENSI	RASIONAL
J   Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu J   Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi J   Pemberian analgetik sesuai program dokter J   Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus	J   Tekanan  dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri J   Untuk meningkatkan kenyamanan J   Analgetik bekerja pada bagian atas otak  untuk mengurangi  rasa nyeri J   Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal

3.      Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman

Tujuan :  Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui  yang baik

INTERVENSI

RASIONAL

J   Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusia yang baik J   Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage J   Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin J   Berikan He pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara

J   Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu  dalam  menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik J   Apakah terjadi bendungan  pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan J   Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga m,erangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus  kemudian duktus yang ada pada putting / ariola J   Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini